Кандидоз у детей

Кандидоз у детей

Проблемы медицинской микологии –том. 5, №1 — 2003 г.

КАНДИДОЗ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

В.С. Лесовой, А.В.Липницкий, О.М. Очкурова

Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт,
Россия

© Коллектив авторов, 2003

В обзоре литературы приведены данные о кандидоносительстве и патогенезе орального кандидоза, его диагностике и лечении. Показаны особенности механизмов развития кандидоза у иммунокомпетентных больных и ВИЧ-инфицированных лиц; у последних чаще имеет место резистентность к лечению и более широкий спектр изолируемых штаммов Candida spp.

Ключевые слова: адгезия, ВИЧ, колонизация, лечение, оральный кандидоз, противогрибковые средства

Candidosis of oral cavity (review)

V.S. Lesovoy, A.V. Lipnitsky, O.M. Ochkurova

Volgograd Antiplague Research Institute, Russia

© Collective of authors, 2003

Data on the oral healthy Candida-carries and the pathogenesis of — oral candidosis, diagnosis and treatment of this mycosis are presented in the review. Specific features of pathogenesis of candidosis in immunocompetent and HIV-infected patients are discribed. Resistance to antifungal therapy and more wide spectrum of Candida spp. are in HIV-infected patients.

Key words: adhesion, antifungal remedias, Candida-colonization, candidosis, HIV-treatment

Наиболее часто возбудителями микозов, вызываемых условно-патогенными дрожжеподобными грибами, являются представители рода Candida, которые могут вызывать поверхностные поражения кожи и слизистых оболочек у пациентов без дефектов иммунитета. Поверхностная кандидозная инфекция наиболее часто локализуется на слизистых оболочках полости рта и женских половых органов. Истинная заболеваемость оральным кандидозом в России неизвестна, поскольку он официально не регистрируется, поэтому публикации по этой проблеме в отечественной литературе немногочисленны. За рубежом оральному кандидозу уделяется большое внимание, показателем чего являются довольно частые публикации обзорного характера [1-3]. В связи с появлением новых клинических форм этого заболевания (эритематозный кандидоз) появились предложения по его реклассификации [4].

В настоящее время выявлен ряд факторов, предрасполагающих к возникновению орального кандидоза у взрослых, но основными являются предшествующая длительная терапия антибактериальными антибиотиками, системные и другие заболевания слизистых оболочек, сопровождающиеся их повреждением [5], а также вызванная различными причинами длительная нейтрогранулоцитопения [6]. Причиной орального кандидоза у пожилых людей (исследование проведено в гериатрической клинике) являлось плохое состояние зубов и отсутствие должного ухода за ними [7]. В аналогичном исследовании, проведенном в стоматологической клинике, показано, что колонизация полости рта, концентрация грибов в ней значительно выше при отсутствии зубов, чем при их наличии (78,3% против 36,8 %). Такое же соотношение наблюдается при наличии или отсутствии диабета [8].

У новорожденных детей кандидоз ротовой полости, по данным Гупта с соавт. (Gupta, 1996) [9], встречается в 3,2%; наиболее существенными факторами риска являются рождение в асфиксии и антибиотикотерапия сразу же после рождения и другие [10].

При колонизации организма Candida spp., в отличие от кандидоносительства, имеет место адгезия клеток гриба к эпителию слизистых оболочек. Изучение механизмов этого явления началось давно. В исследованиях Томшиковой и Заградник (Tomsikova, Zahradnik, 1990) [11] показано, что интенсивность адгезии коррелировала с интенсивностью образования грибами трех ферментов: коагулазы, каталазы и казеиназы, на основании чего авторы считают, что наличие этих ферментов может служить критерием патогенности Candida. О различиях в адгезивной способности различных штаммов Candida, выделенных от здоровых и больных детей, страдающих воспалительными заболеваниями органов дыхания, сообщал Климов [12].

Важными факторами агрессии, обеспечивающими адгезию возбудителя к эпителию слизистых оболочек, признают и другие ферменты гриба. Так, в мембранах и клеточной стенке Candida содержатся фосфолипазы, часть которых секретируется за пределы клетки. По одним данным, фосфолипазная активность присуща только С. albicans, по другим — она резко усилена у этого вида по сравнению с другими. Показана корреляция фосфолипазной активности культур с их адгезией к эпителию и летальностью. Такая же зависимость установлена для протеиназы и фосфолипазы [13]. Адгезивной активностью обладает кислотоустойчивая часть фосфоманнопротеинового комплекса клеточной стенки C. albicans [14], а также интегрин-подобный протеин этого же гриба [15].

Известно, что возбудителем кандидоза у человека наиболее часто является C. albicans, однако различная адгезивная способность штаммов этого вида обусловлена внутривидовыми различиями и многие изоляты слабо адгезируются на эпителиальных клетках, что, по-видимому, объясняет частоту кандидоносительства без видимых клинических проявлений. Установлено также, что адгезивная способность не зависит от серотипа (А или В), а также от чувствительности штаммов к флуконазолу [16]. Адгезия клеток гриба к эпителиальным клеткам является первым этапом инфекции, однако, при экспериментальном кандидозе, вызванном внутривенным введением, вирулентность и адгезивная способность могут не коррелировать между собой.

Одним из факторов патогенности Candida spp. являются протеиназы, которые обеспечивают колонизацию возбудителями тканей хозяина, а также защиту гриба от иммунологических факторов. Наиболее изученной в этом плане является аспартат-протеиназа, которая у C. albicans впервые была обнаружена в 1965 году [17].Установлено, что этот фермент неоднороден, имеются его изоформы. Продукция энзима регулируется, по крайней мере, 7 генами; активизация или угнетение одного или нескольких из них приводит к снижению (или, даже, к повышению) вирулентности как одного и того же, так и разных штаммов, относящихся к одному виду гриба. Однако, несмотря на доказанную роль протеиназ Candida в реализации патогенных свойств этих грибов, протеолитическая активность, определяемая in vitro, может не коррелировать с вирулентностью штаммов [18-20].

Одним из первых лекарственных препаратов, использовавшихся для лечения орального кандидоза, был нистатин, полезность которого в настоящее время подвергается сомнению. Однако Бломгрен с соавт. (Blomgren, 1998) [28], показали, что, несмотря на некоторые различия в эффективности полиена — нистатина и антимикотика из группы триазолов – флуконазола для лечения орального кандидоза, эти различия оказались статистически недостоверными. Эффективным оказался нистатин, используемый в виде суспензии или пастилок, хотя эффективность первой формы значительно ниже, чем второй [29].

В настоящее время для лечения всех клинических форм кандидоза наиболее широко используют флуконазол (дифлюкан) в различных формах [30]. Однако в последние годы в связи с широким его применением в профилактических целях, накопились многочисленные данные о выделении от больных резистентных к флуконазолу штаммов C. albicans. Кроме того, некоторые виды рода Candida (C. glabrata, C. krusei, C. dubliniensis) или часть штаммов названных видов также резистентны к нему, а эта резистентность может быть генетически обусловленной [31].

В редких случаях при лечении орального кандидоза препараты азолового ряда по различным причинам не могут быть использованы или даже приходится их отменять. В таких случаях могут быть использованы неспецифические методы лечения: примочки на ночь с гипохлоритом натрия, микроволновое облучение, полоскания, содержащие хлоргексидин (дентозан, корсодилплак броксодин), а также некоторые применяемые местно антимикробные препараты (цетилпиридиний хлорид, хлоргексидин глюконат, гексетидин, сандвинарин-хлорид), причем наиболее эффективным оказалось первое из названных средств [32,33].

При изучении механизма действия антимикотиков (нистатина, амфотерицина В, 5-фтороцитозина, кетоконазола и флуконазола) в субпороговых концентрациях при лечении кандидоза ротовой полости оказалось, что при кратковременном воздействии этих препаратов угнетается образование ростковых трубок у Candida, уменьшается адгезия клеток к эпителию слизистых оболочек и, таким образом, снижается инвазивный потенциал патогена и возрастает элиминация грибов из ротовой полости. Снижение адгезии обусловлено уменьшением гидрофобности клеточной стенки грибов, а также тем, что длительное лечение кандидоза антимикотиками приводит к исчезновению с поверхности эпителиальных клеток слизистых оболочек белка с молекулярной массой 35 кДа, который является рецептором адгезина грибов Candida [34-36].

Известно, что наиболее частым возбудителем орального кандидоза является C. albicans, но у 10-15% больных выделяются штаммы, не принадлежащие к этому виду [45-46]. Их выделяли, главным образом, от больных с низким уровнем СD4 лимфоцитов и больных, ранее интенсивно леченных азоловыми препаратами. Часто инфекция была вызвана разными штаммами (C. albicans в сочетании с другими), что затрудняло оценку in vitro чувствительности к лекарственным препаратам, тем более, что 90% штаммов не C. albicans были нечувствительны к флуконазолу [47-49]. Большинство этих штаммов составляли C. krusei, C. glabrata, C. dubliniensis, причем у детей доля видов, не относящихся к C. albicans, доходила до 50%, тогда как у взрослых, в среднем, до 87 % [50,51].

В связи с довольно частым появлением штаммов Candida, устойчивых к наиболее широко используемым лекарственным препаратам, возникает необходимость выбора последних. По мнению Тумбарелла с соавт. (Tumbarella, et al., 1996) [52], перед началом лечения нужно тщательно анализировать чувствительность in vitro выделенных штаммов. В особенности это касается C. albicans — вида, у которого нередко стали отмечать резистентность к лекарственным препаратам [53]. В целях прогноза эффективности лечения кандидоза необходимо определение чувствительности патогена к одной, заранее известной, концентрации антимикотика (метод Оддса) [54-55]. Так, применение этого метода у ВИЧ-инфицированных лиц с оральным кандидозом при испытании на чувствительность к кетоконазолу помогло в 75% случаев предсказать неэффективность данного препарата.

Наиболее часто используемыми препаратами для лечения орального кандидоза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД’ом людей являются флуконазол, кетаконазол и итраконазол.

Таким образом, кандидоз ротовой полости является довольно распространенным заболеванием, а у лиц с дефектами иммунитета его частота значительно возрастает. Несмотря на общие патогенетические механизмы его возникновения у иммунокомпетентных и иммунодефицитных лиц, у последних клинические проявления разнообразнее: шире спектр выделяемых видов Candida spp., труднее диагностика и лечение этого заболевания.

1. Scully C., el-Kabir M., Samaranayake L.P. Candida and oral candidosis: a review//Crit. Rev Oral. Biol. Med.-1994.-Vol.5,№2. -P.125-157.

2. Mochey M.A., Thomas J., Serois D. Oral candidosis//Int. J. Dermatol.-1995.-Vol.34, №11. -P.759-765.

3. Samaranayake L.P., Nair R.G. Oral Candida infections- a review//Indian J. Dent. Res.-1995.-Vol.6,№3.-P.69-82.

4. Axell T., Samaranayake L.P., Reichart P.A., Olsen J. A proposal for reclassification of oral candidosis[editorial]//Oral. Surg., Oral. Med., Oral Pathol., Oral. Radiol. Endod.-1997.-Vol.84,№2.-P.111-112..

5. Xu Y., Hu B. Multifactor analysis of predisposing factors of oral candidosis in adults//Chung Hua Kou Chiang Hsueh Tsa Chih.-1998.-Vol.31,№1.-P.40-41.

6. Ruhnke M. Грибковые инфекции у иммунокомпрометированных пациентов (экспресс-диагностика, терапия, профилактика)//Проблемы медицинской микологии.-2000.-Т.2, №1.-С.4-16.

7. Budtz -Jistrokmensen E., Moion P., Banon-Clement J.M., Baehni P. Oral candidosis in long-term hospital care: comparison of edentilous and dentate subjects // Oral. Dis.-1996. -Vol. 2, №4.- P.285-290.

8. Abu-Elteen K.H., Abu-Alteen R.M. The prevalence of Candida albicans populations in the mouths of complete denture wearers //New Microbiol.-1998.-Vol.21, №1.-P.41-48.

9. Gupta P., Fandi M.M., Rawat S., Sharma P. Clinical profile and risk factors for oral candidosis in sick newborns//Indian Pediatr.-1996.-Vol.33,№4. -P.299-303.

10. Винокурова С.М., Виноградова М.Ю., Пронина Б.В., Игнатьева С.М. Некоторые клинико-эпидемиологические особенности кандидоза у новорожденных недоношенных детей// Проблемы медицинской микологии.-2000.-Т.2,№2.-С.21-26.

11. Tomsikova A., Zahradnik F. Virulenz-Faktoren bei Candida albicans// Hautnah. Dermatologie. -1990. -Vol.6, №5. -S.27-34.

12. Климов Л.А. Адгезивные свойства грибов рода кандида, выделенных от детей дома ребенка, страдающих воспалительными заболеваниями респираторного тракта. Ряз. мед. ин-т. -Рязань, 1991.-10с. -Деп. в ВИНИТИ 27.09.81, №3808-691.

13. Mitrovic S., Kranjcic I., Arsic V., Dramic A. In vitro proteinase and phospholipase activity and pathogenicity of Candida species: [Pap.] 9 th . Mediterr. Congr. Chemother. Adv. Antimicrob. Chemother.-Milan,1994 //J. Chemother.-1995.-Vol.7, №4, Suppl. -P.43-45.

14. Kanhe T., Culter J. E. Evidence for adhesin activity in the acid-stable moiety of the phosphomannoprotein cellwall complex of Candida albicans //Infec. and Immun.-1994.-Vol.62, №5. -P.1662-1668.

15. Hoslettiere M. K. An integrin-like protein in Candida albicans: Implications for pathogenesis //Trends Microbiol.-1996.-Vol.4,№6. -P.242-246.

16. Inbert-Bernard C., Valentin A., Reynes J. et al. Adherence aux cellules epitheliales buccales de souches de Candida albicans isolees chez des patients VIH+: correlation, avecle serotype, la: sensibilite au flaconazole et la virulence // Pathol. Biol.-1994. -Vol.42, №6.- P.567-573.

17. Hoegli L., Ollert M., Korting H.C. The role of Candida albicans secreted aspartic proteinase in the development of candidoses //J. Mol. Med.-1996.-Vol.74, №3. -P.135-142.

18. Schaller M., Schafer W., Korting H.C., Hube B. Differential expression of secreted aspartyl proteinases in a model of human oral candidosis and in patient samples from the oral cavity //Mol. Microbiol. -1998. -Vol.29, №2. -P.605-615.

19. Schaller M., Korting H.C., Schafer W. et al. Investigations on the regulation of secreted aspartyl proteases in amodel of oral candidiasis in vivo//Mycoses.-1988.-Vol.41, Suppl.2.-P.69-73.

20. Szkaradkiewicz A., Saponar E., Krzeminacuteska-Jacutekowiak E. et al. Serum interferon-gamma (IFN-gamma) in chronic oral candidosis //Med. Mycol.-1998.-Vol.36,№5.-P.269-273.

21. Klotz S.A. Plasma and extracellulas matrix proteins mediate in the fate of Candida albicans in the human host // Med. Hypotheses.-1994.-Vol.42,№5.-P.328-334.

22. O’Sullivan J.M., Cannon R.D., Sullivan P.A., Jenkinson H.F. Identification of salivary basic proline-rich proteins as receptors for Candida albicans adhesion// Microbiology. -1997. -Vol.143, Pt2. -P.341-348.

23. Jimenez-Lucho V., Ginsburg V., Kriven H.C. Cryptococcus neoformans, Candida albicans and other fungi bind specifically to the glycosphingolipid lactosylceramyde (Galb b 1-4Gtc b 4(Cer), a possible adhesion recepter for yeasts //Infec. and Immun.-1990.-Vol.58,№7.-P.2085-2090.

24. Шевяков М.А. Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного тракта// Проблемы медицинской микологии.-2000.-Т.2,№2.-С.6-10.

25. Richnke M., Schmidt-Westhausur A., Traudmann M. In vitro activities of voricona zole (UK-109496) against fluconazole-susceptibility and resistant C.albicans isolates from oral cavities of patients with human immunodeficiency virus infection//Antimicrob. Agents and Chemother.-1997.-Vol.41,№3.- С.575-577.

26. Fotos P.G., Lilly J.P. Clinical management of oral and perioral candidosis// Dermatol. Clin.-1998.-Vol.14, №2. -P.273-280.

27. Monteil R.A., Madinier I., Le Fichaux Y. In vitro antifungal resistance of oral Candida albicans strains in non-AIDS//Oral/ Microbiol. Immunol.-1997.-Vol.12,№2.-P.126-128.

28. Blomgren J., Berggren U., Jontell M. Fluconasole versus nystatin in the treatment of oral candidosis //Acta Odontol. Scand.-1998.-Vol.56, №4. -P.202-203.

29. Millns B., Martin M.V. Nystatin pastilles and suspension in the treatment of oral candidosis//Br. Dent. J. -1996.-Vol.181,№6.-P.209-211.

30. Шевяков М.А. Стандартные подходы к диагностике и лечению кандидоза слизистых оболочек пищеварительного тракта// Проблемы медицинской микологии.-2000.-Т.2,№2.-С.53.

31. Moran J.P., Sanglard D., Donnelly S.M. et al. Identification and expression of multidrug transporters responsible for fluconazole resistence in Candida dublidiensis //Antimicrob. Agents Chemother.-1998. -Vol.42, №7.-P.1819-1830.

32. Pizzo G., Giuliana G. Antifungal activity of chlorhexidine containing mouthrinses. An in vitro study // Minerva stomatol.-1998. -Vol.47, №12. -P.665-671.

33. Giuliana G., Pizzo G., Milici M.E., Giangreco R. In vitro activities of antimicrobial agents against Candida species //Oral. Surg., Oral. Med., Oral Pathol., Oral Radiol. Endod.-1999. -Vol.87, №1. -P.44-49.

34. Ellepola A.N., Samaranayake L.P. The effect of limited exposure to antifungal agents on the germ tube formation of oral Candida albicans //J. Oral. Pathol. Med.-1998.-Vol.27,№5.-P.213-219.

35. Ellepola A.N., Samaranayake L.P. Adhesion of oral Candida albicans isolates to denture acrylic following limited exposure to antifungal agents //Arch. Oral. Biol.-1998. -Vol.43, №12. -P.999-1007.

36. Ellepola A.N., Samaranayake L.P. Adhesion of oral Candida albicans to human buccal epithelial cells following limited exposure to antifungal agents // J. Oral. Pathol. Med.-1998.-Vol.27,№7.-P.325-332.

37. Ampel N.M. Emerging disease issues and fungal pathogens associated with HIV infection // Emerg. Infect. Dis.-1996.-Vol.2, №2. -P.109-116.

38. Горшкова Н.В., Лесовой В.С., Козырев О.А. Кандидоз у ВИЧ-инфицированных больных//3-й Междунар. микол. симп. «Патогенез, диагностика и терапия микозов и микогенной аллергии». Тез.докл. –СПб., 1995.-С.40.

39. Гяургиева О.Х., Горшкова Г.И., Богомолова Т.С., Живич М.Б. Микозы и микозоносительство у ВИЧ-инфицированных больных //3-й Междунар. микол. симп. «Патогенез, диагностика и терапия микозов и микогенной аллергии». Тез. докл.-СПб., 1995.-С.41.

40. Talib S.H., Singh J. A study of interrelationship of 60 HIV positive cases with coexistent oral candidosis and tuberculosis //Indian J. Pathol. Microbiol.-1997.-Vol.40,№3.-P.377-382.

41. Wu T., Samaranayake L.P., Cao B.Y., Wang J. In vitro proteinase production by oral Candida albicans isolates from individuals with and without HIV infection and its attenuation by antimycotic agents // J. Med. Microbiol.-1996.-Vol.44,№4.-P.311-316.

42. Cauda R., Taczonelli E., Tumbarello M. et al. Hum.Retrovir. Role of protease inhibitors in preventing recurrent oral candidosis in patients with HIV infection: a prospective case control study//J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum.Retrovirol.-1999.-Vol.21,№1.-P.20-25.

43. Hoegl L., Thoma-Gieber E., Rockeri M., Korting H.C. HIV protease inhibitors influence the prevalence of oral candidosis in HIV-infected patients: a 2-year study//Mycoses.-1998. -Vol.41, №7-8. -P.321-325.

44. Hoegl L., Thoma-Greber E., Rocken M., Korting H.C. Shift from persistent oral pseudomembranous to erythematous candidosis in a human immunodeficiency virus (HIV)-infected patient upon combination treatment with an HIV protease inhibitor//Mycoses.-1996.-Vol.41,№5-6.-P.213-217.

45. Кубась В.Г., Чайка Н.А. Кандидоз.-СПб.,1994.-40с.

46. Елинов Н.П., Васильева Н.В. Место и значение медицинской микологии в пяду микробиологических, гигиенических и клинических дисциплин//Микробиология в гигиене и клинической медицине (Хлопинские чтения).-СПб., СПбМАПО,2000.-С.56-61.

47. Cartledge J.D., Midgley J., Gazzard B.G. Non-albicans oral candidosis in HIV-positive patients//J. Antimicrob. Chemother.-1999.-Vol.40,№3.-P.419-422

48. Dronda F., Alonso-Sanz M., Laguna F. et al. Mixed okopharyngeal candidiasis due to Candida albicans and non-albicans Candida strains in HIV-infected patients // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.-1996.-Vol.15,№6.-P.446-452.

49. Hoegl L., Thoma-Greber E., Rocken M., Korting H.C. Persistent oral candidosis by non-albicans Candida dtrains including Candida glabrata in a human immunodeficiency virus-infected patient observed over a period of 6 years//Mycoses.-1996.-Vol.41,№7-8.-P.335-338

50. Rodero R., Boutureira M., Dernkura H. et al. Yeast infections: causative agents and their antifungal resistance in hospitalised pediatric patients and HIV-positive adults//Rev. Argent. Microbiol.-1997.-Vol.25,№1.-P.7-15.

51. Coleman D., Sullivan D., Harrington B. et al. Molecular and phenotypic analysis of Candida dubliniensis: a recently identified species linked with oral candidosis in HIV-infected and AIDS-patients// Oral. Dis.-1997.-Vol.3.-Suppl.1.-S.96-101

52. Tumbarello M., Caldarolla G., Tacconelli F. et al. Analysis of the risk factors associated with the emergence of azole resistant oral candidosis in the course of HIV Infection//J. Antimicrob. Chemother.-1996.-Vol.38,№4.-P.691-699.

53. Hartz A.S., Cury A. E., Compertz O. F. et al. Candida albicans from aids patients, Susceptibility in vitro to antifungal agents//Rev.Microbiol.-1992.-Vol.23,№2.-P.133-135.

54. Cartiedge J.D., Midgely J., Gazzard B. G. Relative growth measurement of Candida species in a simple concentration of fluconazolepredicts the clinical responce to fluconazole in HIV infected oatients with oral candidosis//J. Antimicrob. Chemother.-1996.-Vol.37,№2.-P.275-283.

55. Cartiedge J.D., Midgely J., Gazzard B.G. Clinical response to ketoconazole of HIV-related oral candidosis is predicted by Odds’ relative growth method of susceptibility testing // J. Antimicrob. Chemother.-1997.-Vol.40,№1.-P.117-119.

56. Cartiedge I.D., Midgely J., Gazzard B.G. Itraconazole solution: higher serum drug concentrations and better clinical response rates than the capsule formulation in acquired immunodeficiency syndrome patients with candidosis//J.Clin.Pathol.-1997.-Vol.50,№6.-P.477-480.

57. Cartiedge J.D., Midgely J., Gazzard B.G. Itraconazole cyclodextrin solution: the role of in vitro susceptibility testing in predicting successful treatment of HIV-related fluconazole-resistant and fluconazole-susceptible oral candidosis //AIDS. -1997. -Vol.11, №2. -P.163-168

58. Митрофанов В.С. Системные антифунгальные препараты // Ж. Проблемы медицинской микологии.- 2001.- Т.3, № 2.- С.6-14.

Источник:
Кандидоз у детей
Проблемы медицинской микологии –том. 5, №1 — 2003 г. КАНДИДОЗ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ В.С. Лесовой, А.В.Липницкий, О.М. Очкурова Волгоградский научно-исследовательский противочумный
http://www.rusmedserv.com/mycology/html/kandidoz7.htm

Кандидоз у детей

версия для печати

В последние десятилетия оппортунистические инфекции, вызываемые условно–патогенными грибами, занимают особое место в практике клиницистов различных специальностей.

Как ни парадоксально, отчасти это связано с теми успехами, которых достигла современная медицина в лечении онкологических заболеваний и в борьбе с возбудителями серьезных инфекций. Кроме того, очевидно, что в последние десятилетия наблюдается увеличение интенсивности воздействия на организм человека внешних факторов, вызывающих развитие иммуносупрессивных состояний.

Помимо этого, конец XX века ознаменовался значительным распространением фатального заболевания – ВИЧ–инфекции.

Патологические состояния, вызванные воздействием грибов рода Candida на организм человека, также относятся к разряду оппортунистических микозов.

Характеристика возбудителя

Представители рода Candida представляют собой дрожжевые грибы, родственные Ascomycetes.

Род Candida включает разнообразные виды (Candida spp.), среди которых основное значение, как возбудители кандидоза, имеют: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida dubliniensis, Candida lusitaniae, Candida krusei.

Candida spp. представляют собой компонент микрофлоры, симбионтной для человека. У 10–25% населения, не имеющих клинических признаков грибкового поражения, Candida spp. непостоянно выявляются в полости рта, у 65–80% – в содержимом кишечника. Candida spp. обнаруживаются в детрите гастродуоденальных язв примерно в 17% случаев.

По современным представлениям, в нормальных условиях основным «местом обитания» Candida spp. в организме человека является кишечник. В микробной популяции кишечника доля этих грибов ничтожно мала. Рост колоний Candida spp. в организме человека отчасти регулируется благодаря работе звеньев иммунитета. Главное место в этом процессе занимают звенья неспецифического иммунитета – мононуклеарные фагоциты (моноциты/макрофаги) и полиморфноядерные лейкоциты [1,3].

Весьма важная роль в ограничении роста популяции Candida принадлежит также бактериям – кишечным симбионтам. Нормальная микрофлора, населяющая просвет желудочно–кишечного тракта, вырабатывает вещества с антибактериальной активностью (в частности, бактериокины и короткоцепочечные жирные кислоты), которые предотвращают внедрение патогенных микроорганизмов и избыточный рост, развитие условно–патогенной флоры. Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и лактобациллы обладают наиболее выраженными антагонистическими свойствами.

Термин «кандидоз» подразумевает патологический процесс, основу которого составляет избыточный рост Candida первично в желудочно–кишечном тракте и вторично – в других областях (на слизистой оболочке гениталий, бронхов, в паренхиматозных органах) [1,3,5].

Факторы вирулентности Candida

Грибы рода Candida обладают адгезивностью к эпителиальным клеткам. Прикрепление к слизистой оболочке является одним из условий для дальнейшей инвазии микроорганизма в подлежащие ткани.

Способность к адгезии у представителей различных видов Candida значительно различается; наиболее высока эта способность у C.albicans, C.tropicalis, C.dubliniensis; наименьшая – у Candida glabrata, Candida krusei. В качестве защитного барьера, препятствующего прикреплению микроба к слизистой оболочке, важную роль играет муцин – гликопротеин клеточной стенки эпителиальных клеток.

Факторы агрессии этих микроорганизмов включают протеазы и гликозидазы, способные интенсивно расщеплять муцин.

Как фактор вирулентности также рассматривают способность к быстрому образованию нитей псевдомицелия; эта особенность в наибольшей степени выражена у C.albicans.

Вирулентность микроорганизмов подвержена внутривидовой изменчивости, в зависимости от генотипа [1,3].

Факторы риска развития кандидоза

В качестве общих факторов, предрасполагающих к развитию кандидоза органов пищеварения и последующей лимфо–гематогенной диссеминацией грибков, как и в случаях других оппортунистических инфекций, выступают состояния, при которых наблюдается недостаточность иммунной защиты организма. Они включают:

1) Физиологические иммунодефициты (период новорожденности и ранний детский период, сенильный иммунодефицит, беременность, стрессовые состояния).

2) Врожденные иммунодефициты (синдром Ди– Джорджи, Незелофа, Шедиака–Хигаши и др.).

3) Инфекция вирусом иммунодефицита человека в терминальной стадии (синдром приобретенного иммунодефицита). Микозы составляют 70% в структуре клинических проявлений ВИЧ–инфекции.

4) Онкологические заболевания (включая гемобластозы); химиотерапия злокачественных опухолей, сопровождающаяся тяжелой гранулоцитопенией ( наверх

Источник:
Кандидоз у детей
версия для печати В последние десятилетия оппортунистические инфекции, вызываемые условно–патогенными грибами, занимают особое место в практике клиницистов различных специальностей. Как ни
http://www.disbak.ru/php/content.php?id=1361

Противогрибковые средства в лечении кандидоза

Лечение. В настоящее время существует большое число противо­грибковых мазей, кремов и растворов. Как показывает опыт, не все они обладают одинаковой эффективностью и безопасностью.

До сих пор довольно широко применяется Нистатиновая мазь, которая наносится на пораженные участки 2 раза в день. Однако в последние годы эффективность его резко снизилась.

Крем Пимафуцин (2%) применяется от 1 до нескольких раз в день, улучшение наступает на второй-третий день лечения. Для пре­дупреждения рецидивов терапию следует продолжать в течение не­скольких дней после исчезновения кожных проявлений.

Микоспор (1%-ный крем или раствор) наносится тонким слоем на пораженный участок и тщательно втирается. Обработку произ­водят 1 раз в сутки, на ночь. Продолжительность лечения составля­ет в среднем 2-4 недели. Побочные реакции редки, но можно отме­тить покраснение, раздражение кожи, чувство жжения и покалыва­ния. Лечение грудных детей препаратом можно проводить только под наблюдением врача.

Крем Травоген (1%) также наносится на пораженные участки 1 раз в день. Эффект не всегда стойкий, отмечается на второй — чет­вертый день от начала лечения. Средний курс терапии у новорож­денных составляет 6-10 дней, у детей раннего возраста — может быть продлен до 2-4 недель.

Крем Низорал (2%) применяют 1-2 раза в сутки, причем при обработке захватывают около 2 см здоровой кожи. Признаки улуч­шения отмечают на второй-третий день лечения. На пятый-шестой день кожа может санироваться полностью, но терапию про­должают еще в течение нескольких дней. Возможны местные ал­лергические реакции.

Клотримазол (2%-ные мазь и крем) 2-3 раза в сутки тщательно втирают в пораженные участки. Кожные изменения исчезают быст­ро, но лечение целесообразно продолжить еще в течение несколь­ких дней. Могут отмечаться местные аллергические реакции.

Эконазол (1%-ные крем, лосьон и раствор для наружного при­менения) наносится тонким слоем и втирается 2-3 раза в сутки. При этом возможны побочные реакции в виде раздражения, жже­ния, зуда, гипопигментации кожи.

Батрафен (1%-ные крем и пудра) также используется при кандидозе кожи, но более целесообразно его применение у детей старше 6 мес. У новорожденных эффект наступает поздно (не ранее пятого-шестого дня терапии) и отмечаются рецидивы. У детей грудного и раннего возраста препарат применяется только по строгим показаниям.

Таким образом, если кандидоз кожи носит ограниченный харак­тер, то его можно успешно лечить местным применением противогрибковых средств. Рецидивирование, как правило, обусловлено двумя моментами: низкой эффективностью препарата или наличи­ем нераспознанного кандидоза желудочно-кишечного тракта. На последнее указывают преимущественное поражение перианальной области, наличие диспепсии, молочницы на слизистых полости рта. Подтверждением является обнаружение грибов рода Candida при копрологическом исследовании или их выделение при определе­нии биоценоза.

Второе место по частоте занимает кандидоз видимых слизи­стых оболочек: хейлит (кандидоз внешней слизистой губ), гингивит( кандидоз десен), стоматит, а также вульвовагинит (половые губы у девочек) и баланопостит (половой член у мальчиков). Типичными клиническими признаками являются гиперемия (покраснение) и умеренная отеч­ность пораженных слизистых, легко снимающиеся творожистые белые налеты на них.

Лечение. При локальных поражениях слизистых оболочек, осо­бенно полости рта, можно использовать местно капли Пимафуцин не реже 4 раз в день. Эффективность терапии при изолированном поражении слизистых оболочек довольно высока.

Третье место по частоте занимает кандидоз желудочно-кишечного тракта. Могут отмечаться кандидозные эзофагит (поражение пищевода), гаст­рит, энтерит (тонкая кишка), энтероколит (тонкая и толстая) или их сочетание. Типичных клиниче­ских проявлений при этом нет. Наблюдается отчетливая дисфунк­ция желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, срыгивание и рвота, вздутие живота, диарея. Рвотные массы беловатые или зеле­новатые, с примесью слизи. Стул энтероколитический, желто-зеле­новатой окраски, с белыми комочками и слизью. При микроскопи­ческом исследовании рвотных масс и кала обнаруживаются дрожжеподобные грибы или мицелий.

Лечение. При кандидозе желудочно-кишечного тракта могут быть использованы такие противогрибковые препараты как Нистатин, Пимафуцин и Дифлюкан. Нистатин давно и широко при­меняется в поликлинических и стационарных условиях. Он прак­тически не всасывается, обладая местным действием на желудочно-кишечный тракт. Его можно использовать и в настоящее время, но следует помнить, что чувствительность грибов к этому антимикотику в последние годы снизилась. Нистатин выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой и содержащих 250000 и 500000 ЕД антимикотика. Назначается внутрь 3-4 раза в день. Разовая доза для детей в возрасте до 1 года составляет 100000-125000 ЕД (75000-100000 ЕД/кг), от 1 года до 3 лет — 250000 ЕД, старше 3 лет — 1000000-500000 ЕД. Средняя продолжительность лечения соста­вляет 10-14 дней. Возможны побочные реакции в виде тошноты, рвоты, учащения стула.

Пимафуцин также обладает минимальной биодоступностью, т.е. практически не всасывается и действует местно. Таблетки Пимафуцина для приема внутрь покрыты оболочкой, которая защи­щает препарат от воздействия желудочного сока и позволяет ему растворяться только в кишечнике. В зависимости от возраста больных назначают по 1 таблетке 2-4 раза в день. Детям раннего возраста возможно назначение части таблетки, так как у них низ­кая кислотность желудочного сока и инактивация Пимафуцина в желудке незначительная. Длительность курса лечения составляет в среднем 1 неделю. Побочные действия при этом редки и немного­численны: это тошнота и диарея в первые дни лечения, исчезаю­щие без отмены препарата.

Дифлюкан действует не только местно, он хорошо всасывается и оказывает системное действие. Это особенно важно в тех случа­ях, когда кандидоз желудочно-кишечного тракта сочетается с кандидозом кожи и видимых слизистых оболочек. Препарат очень удобен для применения внутрь, особенно для детей раннего воз­раста: суспензия с апельсиновым вкусом и капсулы. Дифлюкан на­значается 1 раз в день вне зависимости от приема пищи. Доза Дифлюкана составляет 7-12 мг/кг в сутки у детей младшего возраста и 50-100 мг в сутки — старшего. Длительность курса лечения в сред­нем 7-14 дней. По наблюдениям, Дифлюкан хорошо пере­носится детьми различного возраста. Использование его у недоно­шенных и доношенных новорожденных не выявило каких-либо побочных действий.

Существуют и тяжелые проявления кандидоза с вовлечением висцеральных органов: респираторного тракта, органов мочевой системы, центральной нервной системы, костей, сердца, печени. Возможны также диссеминированная и генерализованная формы кандидоза. Как и поражение кожи и слизистых оболочек, они могут быть врожденными и приобретенными.

Диагностика висцеральных поражений чрезвычайно сложна, хо­тя можно отметить некоторые особенности отдельных нозологиче­ских форм. Так, кандидоз респираторного тракта (трахеит, трахеобронхит, бронхит, пневмония) чаще отмечается у детей, перенесших длительную искусственную вентиляцию легких. При этом кандидозная пневмония протекает длительно, малосимптомно, с выражен­ным интерстициальным компонентом. Кандидоз ЦНС (менингит, менингоэнцефалит) характеризуется отсутствием выраженного ин­фекционного токсикоза и лихорадки, быстрым нарастанием гипертензионно-гидроцефального синдрома, торпидностью течения. При исследовании ликвора обращают внимание умеренные уровни цитоза при выраженной белково-клеточной диссоциации, лимфоцитарный характер плеоцитоза.

Диссеминированная форма кандидоза протекает очень тяжело и клинически напоминает сепсис, вызванный грамотрицательными микроорганизмами.

В лечении висцеральных поражений используют антимикотики системного действия. К ним относят Дифлюкан и Амфотерицин В.

Дифлюкан обладает, как уже отмечалось выше, высокой биодос­тупностью и прекрасно проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому его используют при лечении всех висцеральных поражений. Препарат вводится 1 раз в сутки. Обычно при тяжелом кандидозе лечение начинают с внутривенного введения максималь­ных доз: новорожденным и детям раннего возраста — из расчета 12-15 мг/кг массы тела в сутки, старшим — 200-400 мг в сутки. Дли­тельность курса лечения зависит от клинической эффективности и может составлять от 2-4 до 6-8 недель. При этом необязательно весь период лечения вводить препарат внутривенно, через 10-14-20 дней возможен перевод больного на прием внутрь (без пересчета дозы).

В последние годы появился новый препарат Амбизом — липосомальный амфотерицин В. Находясь в кроветворном русле, Амбизом остается интактным, высвобождение амфотерицина В происходит только после взаимодействия липосом с клетками гриба. Это, веро­ятно, и объясняет меньшую по сравнению с Амфотерицином В ток­сичность Амбизома. Побочные реакции встречаются значительно реже и выражены в меньшей степени.

Таким образом, выбор терапии при кандидозе основывается на знании его локализации, распространенности и тяжести процес­са. При локальном, без рецидивов поражении кожи и видимых слизистых оболочек можно ограничиться местной терапией. При кандидозе желудочно-кишечного тракта можно использовать энтеральные антимикотики, как не всасывающиеся в кишечнике, так и высокоэффективный и малотоксичный препарат системного действия — Дифлюкан. При сочетанием поражении желудочно-ки­шечного тракта, кожи и видимых слизистых оболочек лучше ис­пользовать Дифлюкан, при необходимости в комбинации с мест­ными антимикотиками. При висцеральных поражениях в зависи­мости от локализации, длительности, тяжести кандидоза и от со­стояния больного применяют Дифлюкан, Амфотерицин В, комби­нацию амфотерицина В и флуцитозина или липосомальный ам­фотерицин В — Амбизом.

Источник:
Противогрибковые средства в лечении кандидоза
Сайт о детях и медицине, обсуждаются острые вопросы здоровья, развития и воспитания детей. Консультации от квалифицированных врачей, публикации статей.
http://www.detskydoctor.ru/doc/medicinstkie-preparaty-bady-gomeopatiya/294protivogribkovye-sredstva-v-lechenii-kandidoza/

COMMENTS